radiologija.lt / Radiologija / Intervencinė radiologija Printable version

Intervencinė radiologija

Intervencinės radiologijos raida Lietuvoje

Intervencinė radiologija (IR), kuri Amerikos medicinos medicinos asociacijos 1992 metais buvo pripažinta kaip savarankiška specialybė, yra viena iš labiausiai besivystančių šiuolaikinės medicinos šakų. Šiuo metu intervencinės radiologijos gydymo metodai galėtų labai praplėsti nervų, plaučių, virškinimo trakto, urogenitalinių organų, periferinių kraujagyslių ligų gydymo galimybes ir pagerinti jų gydymo rezultatus. Vis daugiau ligų, kurias anksčiau buvo galima gydyti tik įprastiniais chirurginiais metodais, pradedama gydyti endovaskuliniu būdu, išvengiant narkozės, sutrumpinant buvimo laiką stacionare. Šiais metodais mažiau traumuojamas ligonis, taip pat galima gydyti ir tuos ligonius, kurie yra neoperabilūs dėl savo sunkios būklės ar kitų gretutinių ligų. Lietuvoje ši medicinos šaka taip pat pagal galimybes sparčiai rutuliojasi, tačiau pasitaiko daug organizacinių ir kitokio pobūdžio sunkumų, dažnai nulemiančių neadekvatų jos progresavimą.
Šio straipsnio tikslas – pateikti IR įvairių, išskyrus širdies, procedūrų, atliekamų KMUK, apimtį, pobūdį ir progresavimo tempus, palyginti visa tai su išsivysčiusių užsienio valstybių duomenimis ir apibrėžti neadekvataus Lietuvos IR išsivystymo priežastis.

TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI

Išanalizavome protokolus 9197 intervencinės radiologijos procedūrų, atliktų KMUK paskutinių 5 metų laikotarpiu, atkreipdami dėmesį į 2000-2004 metais atliktų procedūrų apimtį ir pobūdį.
Procedūrų apimtį palyginti su kitų centrų duomenimis pakankamai sunku dėl nevienodos gydymo įstaigų struktūros ir dydžio, be to, nesant populiacinių studijų, atspindinčių intervencinių procedūrų poreikį, nėra galimybės objektyviai palyginti įvairių valstybių duomenis.
Dėl to daugiau rėmėmės procentiniais dydžiais, ypač atspindinčiais endovaskulinį operacinį aktyvumą, nustatomą pagal atliekamų intervencinių diagnostinių procedūrų skaičių. Tai leido mūsų duomenis palyginti su kitų centrų duomenimis.
Procedūrų pobūdį analizavome pagal kardiovaskulinių ir radiologinių intervencijų draugijos (SCVIR) paskelbtą intervencinių radiologinių procedūrų sąrašą. Taip stengėmės išryškinti procedūras, kurios dar neįdiegtos KMUK ar jau įdiegtos, tačiau dėl įvairiausių priežasčių neadekvačiai panaudojamos.

REZULTATAI

IR procedūrų apimtis. Kasmet visų IR procedūrų pastoviai daugėjo ir per 5 metus bendras jų skaičius padidėjo 45,15 procentais, tačiau diagnostinių procedūrų padaugėjo tik 21,5 proc., o gydomųjų – 118,35 proc. Absoliučiais skaičiais imant gydomųjų procedūrų skaičius lieka pakankamai mažas.

IR procedūrų pobūdis

Tarp diagnostinių procedūrų pirmą vietą pagal jų skaičių yra atliktos 3323 neurointervencinės procedūros.
Kitų procedūrų sąrašas atrodo taip: 2572 periferinių kraujagyslių arteriografijos, 1524 aortografijos, 341 viscerinės angiografijos, 225 inkstų arteriografijos, 171 kavagrafija, 110 plaučių angiografijos.
Ryškiausiai padidėjo periferinių arterijų stentavimo ir gydomųjų embolizavimų skaičius, tačiau stentavimas tesudarė tik 10 procentų atliekamų periferinių angioplastikų. Susumavus visus duomenis paaiškėjo, kad visas diagnostines procedūras sudaro įvairios angiografijos ir tik 59 transjugulinės kepenų biopsijos. Iš gydomųjų procedūrų didžiąją dalį sudarė angioplastikos. Kraujagyslių embolizavimas yra antroje vietoje – 156 procedūros. Didžiąją jų dalį sudarė neuroembolizavimai. Labai mažai atlikta
chemoembolizavimų – 4 ir gimdos miomų embolizavimų – 2. Per šį laikotarpį buvo įdiegta visa eilė reikalingų naujų, pirmą kartą Lietuvoje atliktų, IR diagnostinių ir gydomųjų procedūrų. Prie kol kas Lietuvoje neįdiegtų, bet CIRSE sąraše nurodytų
procedūrų, priskiriami: transhepatinis blužnies ir žarnų venų rekanalizavimas, Falopijaus takų rekanalizavimas ir kai kurios kitos rečiau naudojamos procedūros.

REZULTATŲ APTARIMAS

IR procedūrų privalumai prieš atvirą chirurgiją (nedidelis invazyvumas, mažesnis bendrinės nejautros poreikis, trumpesnė hospitalizacija ir sąlyginai mažesnė procedūros kaina) labai išplėtė jų panaudojimo indikacijas ir populiarumą. Daugelio medikų ir mokslininkų nuomone, IR yra „dvidešimt pirmojo amžiaus chirurgija“. Europos kardiovaskulinės ir intervencinės radiologijos draugija 2004 metais paskelbė, kad „nėra modernios gydomosios pagalbos tose ligoninėse, kuriose nėra intervencinės radiologinės tarnybos“. Lietuvoje labiausiai išvystyta intervencinė kardiologija. Tačiau pastaruoju metu vis plačiau taikomas ir kitų kraujagyslių
endovaskulinis gydymas, ypač dėl to, kad IR vis labiau tampa klinikine medicinos sritimi ne tik diagnozuojančia, bet ir gydančia pacientą.
Kita priežastis, skatinanti platesnį endovaskulinių intervencijų (EI) naudojimą, yra nepatenkinami šiuolaikiniai kai kurių ligų konservatyvaus ar chirurginio gydymo rezultatai. EI yra vis plačiau taikomos ir onkologijos srityje. Intervenciniai radiologai, dirbdami
kartu su onkologais, pagerina šių pacientų gyvenimo kokybę ir taip aktyviai dalyvauja gydymo procese.
Onkologiniams pacientams yra atliekamos tokios EI: 1) chemoembolizacija, 2) intraarterinė infuzinė chemoterapija, 3) naviko abliacija, 4) naviko sukeltų obstrukcijų gydymas, 5) naviko biopsija. Transkateterinė chemoembolizacija ir naviko abliacija yra paliatyvios, bet labai efektyvios procedūros esant pirminiams ir metastaziniams kepenų navikams. Pastaraisiais metais vis plačiau taikomas perkutaninis navikų sunaikinimas (radiodažnuminė ar kitokio pobūdžio abliacija) daug efektyviau gydantis nedidelius, pirminius ar metastazinius kepenų ar kitų organų navikus. Reikia pabrėžti, kad šio pobūdžio procedūrų KMUK atliekama labai
mažai. Tokios padėties priežastimi tenka laikyti ne vien tik esantį pačių onkologų skepticizmą užleistiems ligoniams gydyti naujais palatyviniais gydymo metodais.
Visiškai nepateisinamas ginekologų konservatyvizmas IR radiologijos procedūrų požiūriu. Gimdos miomas jie ir toliau gydo gimdos ir jos priedų pašalinimais net ir jauno amžiaus pacientėms. Adekvačiai IR taikoma ir gastroenterologijoje, kur įdiegtos naujos IR procedūros – transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntavimas, kepenų venų rekanalizavimas ir stentavimas sergantiesiems
įvairios kilmės portinėmis hipertenzijomis ir Budd-Chiari sindromu.
Remdamiesi sava patirtimi galime teigti, kad daugelio ekonomiškai ir kliniškai efektyvesnių už operacinį gydymą procedūrų neadekvatus panaudojimas KMUK yra sąlygotas:
1) neadekvačiu IR finansavimu;
2) neadekvačiais procedūrų įkainiais;
3) neadekvačiu IR procedūrų diferencijavimu pagal realias tų procedūrų kainas.
Pastaroji problema yra ypač aktuali IR, kadangi atliekamos procedūros labai įvairios ir sąnaudos labai skirtingos. šiai problemai išspręsti užsienio centruose naudojamos detalesnės nei TLK ligų klasifikacijos bei detalūs procedūrų kodavimai. Ši problema
KMUK sprendžiama tik atskirų darbuotojų asmenine iniciatyva, neskiriant tam reikalui jokio finansavimo. Procedūrų įkainiai tikrai turėtų būti ne vienos universitetinės ligoninės, bet ir Lietuvos sveikatos apsaugos tarnybų rūpestis, be kurio sėkmingo išsprendimo neįmanoma atlikti efektyvios sveikatos apsaugos reformos. Visa tai liečia ne tik IR, bet ir daugelį kitų klinikinės medicinos šakų. IR radiologijos procedūrų kodavimas ir juo pagrįstų diferencijuotų įkainių suformavimas yra pirmaeilis IR vystymo Lietuvoje uždavinys.
Reikėtų papildomai pabrėžti ekonominius naujų IR procedūrų įdiegimo ir naudojimo privalumus. Visumoje endovaskulinis gydymas yra pigesnis negu atvira chirurginė operacija, tačiau modernūs stentai, balionai, embolizacinės priemonės ir tromboliziniai preparatai
yra gana brangūs. Todėl kartais vienareikšmiškai įvertinti naujų intervencinių metodų ekonominę naudą yra sunku. Tai dar sunkiau padaryti Lietuvos sąlygomis, nes nėra galimybių objektyviai ir pagrįstai įvertinti visas gydymo sąnaudas.
Reikia pabrėžti, kad tokiose didelėse ir daugiaprofilinėse ligoninėse, kokios yra Kauno medicinos universiteto klinikos, sudarytos visos prielaidos ir sąlygos vystyti šią sąlyginai naują ir novatorišką klinikinės medicinos sritį, kuri yra medicininiu ir ekonominiu požiūriu efektyvesnė ne vien tik dėl to, kad tokio pobūdžio ligonių nereikėtų siųsti brangiam gydymui į užsienio klinikas.

IŠVADOS

1. Intervencinės radiologijos patirtis, gauta pagal atliekamų endovaskulinių procedūrų apimtį ir pobūdį, rodo, kad intervencinė radiologija yra nauja medicinos kryptis, glaudžiai susijusi su daugeliu kitų klinikinės medicinos sričių (angiochirurgija, onkologija, endokrinologija, neurologija, neurochirurgija ir kt.) ir kad darbas toje srityje labai praplečia šių įvairių profilių ligonių diagnostikos ir gydymo galimybes.
2. Pastaruoju metu pradinės sąlygos KMUK jau sudarytos vienai iš sparčiausiai progresuojančių medicinos krypčių įdiegimui ir tobulinimui, tačiau yra daug organizacinio pobūdžio neišspręstų problemų, dėl kurių atliekamų gydomųjų procedūrų skaičius labai mažas. Didžiausia problema – labai mažas šios medicinos krypties finansavimas bei nebuvimas realių procedūrų įkainių, kuriems sudaryti neįdiegtos IR procedūrų klasifikavimo ir kodavimo schemos.

Autoriai: E.VAICEKAVIČIUS, A.BASEVIČIUS, R.KAUPAS, A.PRANCULIS, A.ŠIMKAITIS